Van ilyen: a pár száz forintos gyógyszer ára 20 ezer forint lett, és nincs helyette másik
„Miért kerül a napi 6 szem gyógyszerem 20 ezer forintba havonta? Helyettesítő gyógyszerem nincs. Hipertireozisban (pajzsmirigy-túlműködésben) szenvedek. Nélküle magas a pulzusom, remegek, nem tudok aludni. Mi alapján döntik el, melyik gyógyszer kap támogatást, és melyik nem?” – kommentelte a Facebookon Takács Péter egészségügyi államtitkár posztja alá egy beteg, akinek a pajzsmirigygyógyszeréről már 2022-ben levették az állami támogatást, de most jelezte a problémát az államtitkárnak.
Klaudia (nevét megváltoztattuk) mindig 2-3 havonta íratta fel a gyógyszerét, amiből naponta hat szemet kell szednie, ez havonta 180 szem. „Aztán egyszer, mikor mentem a gyógyszerért, a gyógyszerész közölte, hogy két doboz, azaz 200 szem 20 000 forint. Előtte pár száz forint volt egy doboz” – írta lapunknak. Klaudia egyeztetett az orvosával, de azt mondták neki, hogy semmilyen helyettesítő termék nincs, csak a pajzsmirigyműtét jöhet szóba, de az is akkor, ha bizonyos szint alá csökkennek az értékei. Így nincs más lehetősége, azóta minden hónapban kifizeti a 20 ezer forintos készítményt.
Klaudia kérdésére Takács Péter válaszában azt írta: „Az, hogy egy terméket a támogatotti körben tart-e, kizárólag a gyártó döntése. Sajnos többször előfordult az utóbbi időben, hogy olyan készítmény gyártója döntött a TB-támogatás alóli kivonásról, ami csak nehezen helyettesíthető. Nincs jogi eszköz a TB kezében, hogy kötelezze a gyártót. Javaslom, hogy konzultáljon endokrinológusával a helyettesítést illetően!”
„Nem egetverő összeg, de nélküle nem tudok normálisan élni, miért veszítette el a gyógyszerem a támogatást? Az állami támogatásról nem az állam dönt?” – tette fel a jogosan felmerülő kérdéseket Klaudia. Egy szakértővel folytatott beszélgetés és a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) honlapján lévő információk alapján jártunk utána a problémának.
A NEAK-nál kell kérelmezni a tb-támogatást
Korábban is előfordult olyan, hogy egy nagyon fontos gyógyszer állami támogatása megszűnt. Akkor a forgalmazó töröltette a támogatott listáról az egyetlen 6 éves kor alatt adható fulladás elleni gyógyszert. A nehézlégzés esetén adható, szalbutamoltartalmú inhalációs aeroszol ára így néhány száz forintról 4000 forintra ugrott. Akkor a NEAK azt írta: „A terméket a forgalmazó GSK töröltette a magyar támogatotti listáról, amely törlési kérelem 2024. december 1-jével lépett hatályba, így ettől a naptól támogatás nélkül érhető el a gyógyszertárakban.”
A NEAK válasza szerint a gyógyszer forgalmazója nem fordult hozzájuk áremelési kérelemmel, így ez biztosan nem lehetett a törlés oka. „A GSK maga döntött erről, amihez a hatályos szabályok szerint joga is van a forgalmazónak.”
A hazai gyógyszerválaszték társadalombiztosítási (tb) támogatás és ármegállapítás szempontjából két nagy csoportra osztható: a „nem támogatott”, illetve a tb-támogatásba befogadott gyógyszerekre. Egy gyógyszer társadalombiztosítási támogatását a gyógyszer forgalombahozatali engedélyének tulajdonosa, tehát a törzskönyvezést kezdeményező gyártó vagy annak meghatalmazottja tudja kérelmezni az egészségbiztosítónál. A végső döntést a minisztériumi támogatási bizottság hozza meg. A támogatás kihirdetéséhez az egészségügyért felelős és a költségvetésért felelős miniszter együttes döntése szükséges.
A döntésnél számos alapelv van. Fontos a szakmai megalapozottság, az átláthatóság, az ellenőrizhetőség, a kiszámíthatóság, figyelembe veszik a költségvetési kereteket és a finanszírozhatóságot. Emellett számít a nyilvánosság, az érdekviszonyok átláthatósága, a szükségletalapú megközelítés és a költséghatékonyság.
Ha egy gyógyszert befogadnak támogatottnak, annak az árát a gyártó határozza meg, viszont a NEAK dönt arról, mekkora részét támogatja az árnak. Ez lehet fix összeg vagy az ár 100, 90, 70, 50, 25 százaléka. Tehát a betegnek ilyenkor csak a „térítési díjat” kell fizetnie, ami a teljes ár és a támogatási rész közti különbség.
Előfordulhatnak speciális esetek is, például amikor a gyógyszer törzskönyvezett, de nem támogatott, vagy egyedi eset merül fel (ritka betegség, speciális helyzet esetén), és a támogatás nem jár automatikusan. Ilyenkor a beteg vagy az orvos méltányossági kérelemmel fordulhat a NEAK-hoz – vagy ma már az erre a feladatra létrehozott Batthyány-Strattman László Alapítványhoz –, és a döntés egyedi körülmények alapján történik.
Van, hogy a NEAK, van, hogy a gyártó vonja ki a gyógyszert a tb-támogatásból
Egy gyógyszeripari szakértő lapunknak azt mondta: Takács Péter állításánál, miszerint kizárólag a gyártó döntése, hogy egy terméket támogatotti körben tart-e, árnyaltabb a kép. A támogatásból kikerülhet termék a forgalomba hozatali engedély tulajdonosának döntése alapján, de a hatóság, vagyis a NEAK is megszüntetheti a tb-támogatást. Utóbbira akkor van példa, amikor a termék árát nem csökkenti a forgalmazó a fixesítési eljárás szerinti mértékben.
Ez lényegében azt jelenti, hogy ha lejár egy gyógyszer szabadalmi védettsége, akkor olyan új gyógyszerek jelenhetnek meg, amelyek azonos hatóanyagot tartalmaznak. Viszont ezeknél a készítményeknél már nem kell hosszú és igen költséges kutatási folyamatot végigvinni, ezért lehetséges, hogy jóval az eredeti gyógyszer ára alatt tudja őket forgalmazni a gyártó.
Innentől a NEAK ennek az új terméknek a bruttó fogyasztói ára alapján határozza meg a fix támogatást, és ez vonatkozik onnantól a többi csoportbeli termékre is. Vagyis a többi termék magasabb árából is csak ugyanazt a részt finanszírozza a NEAK, és ennek az a következménye, hogy a magasabb árú termékeknél a betegeknek kell a magasabb árat (térítési díjat) megfizetniük. Ha a fixesített gyógyszer ára egy adott mértéknél nagyobb mértékben tér el felfelé a referenciatermék árától, akkor a terméket kizárják a támogatásból.
Tehát a NEAK olyankor von ki egy készítményt a támogatotti körből, ha van helyette azonos hatóanyagú készítmény. De ahogy láttuk, Klaudia esetében nem volt ilyen, tehát itt valóban a gyártó döntött a tb-támogatás megszüntetéséről.
De mégis mi indokolhatja, hogy a gyártó vonja ki a termékét a támogatásból? A gyógyszeripari szakértő azt mondta: elsősorban olyan gyógyszerek esetében történik ez meg, melyek régen, akár 15-20 éve kerültek be a támogatott kategóriába. Később viszont a gyártó által akkor elfogadott támogatott termelői ár már messze nem fedezi a gyógyszer jelentősen megnövekedett gyártási és forgalmazási költségét. Ahhoz, hogy a gyógyszer gyártásban maradhasson, áremelés szükséges.
És itt érkeztünk el a következő problémához: a hazai szabályozás szerint támogatott gyógyszer árát megemelni csak egy igen komplex hatósági eljárás keretében lehet. „Ez az eljárás igen költséges, és komplex támogatáskérelmi beadványt kell hozzá készítenie a forgalomba hozatali engedély tulajdonosának. Az áremelési kérelem elfogadása, illetve annak elfogadott mértéke azonban bizonytalan, és nem minden esetben tudja biztosítani azt az árszintet, amin a gyógyszer előállítható és forgalmazható” – mondta a szakértő.
Most nézzük meg a konkrét példán mindezt! Klaudia pajzsmirigygyógyszere 1954-ben kapott hazai törzskönyvet, 2007-ben fogadták be a tb-támogatás rendszerébe, és 2022 decemberében került ki a támogatott gyógyszerek köréből. „A támogatott ár és a jelenlegi támogatás nélküli ár valóban nagymértékben eltér. A támogatási kategória normatív 80 százalék volt, tehát a betegek a jóval alacsonyabb támogatott ár csupán 20 százalékát fizették térítési díjként, most pedig az emelt árnak megfelelő bruttó patikai árat kell megfizetniük” – mondta a szakértő.
Olyan esetben, ha súlyos, életet veszélyeztető állapot kezelésére szolgál a készítmény, a NEAK nyitott szokott lenni a tárgyalásra. Ilyenkor a NEAK annyit tud tenni, hogy amikor a gyártó benyújtja a törlési kérelmet, akkor hivatkozva arra, hogy nincs helyettesítő termék, javasolja a gyártónak az áremelési kérelem benyújtását.
Felmerülhet a kérdés, hogy egy ilyen helyzetben az állam nem dönthet-e magától a támogatási összeg megemeléséről. A gyógyszeripari szakértő azt mondta: a NEAK nem tudja változtatni a támogatás mértékét adott gyógyszer esetében azért, mert a gyógyszer árát a gyártó megemelte. Ezzel szemben inkább az a gyakorlat, hogy amennyiben a gyógyszeráremelés a beteg térítési díját is befolyásolja, nagyon ritkán engedélyezik a gyártó áremelési kérelmét. Így azonban a gyártónak nem marad más megoldása, mint mérlegelés után kivenni a gyógyszert a támogatásból.
Volt rá példa, hogy egy adott termékkörben az állam magától megemelte a támogatás mértékét. „Én egy példát tudok, ez a meddőség kezelésére szolgáló gyógyszerek 90 százalékos támogatását egységesen, vagyis minden ebbe a termékkörbe tartozó gyógyszerre 100 százalékra emelte. Ezzel gyakorlatilag megszüntette a beteget terhelő térítési díjat. Így támogatva a meddőségi kezelésben részesülő párokat. Egy adott gyógyszernek megemelni a támogatási szintjét a NEAK nem tudja.”
Ha egy gyógyszer támogatása végül megszűnik, attól még szerencsés esetben forgalomban marad, vagyis elérhető lesz továbbra is a betegeknek. Azonban kikerülve a támogatott körből az árat ilyenkor már a forgalmazó maga állapítja meg, és a nagykereskedő és a patika is szabadon határozza meg az árrést. Ez történt Klaudia esetében is, tehát a patikákban meg tudja venni a gyógyszerét, csak sokszoros áron.
A szakértő szerint azért a legtöbb esetben, ha nem is azonos hatóanyag-tartalmú, de más hatásmechanizmusú, azonos hatású gyógyszer elérhető lehet támogatással. „Az én tapasztalatom az, hogy a támogatásból kivonásnál a NEAK szakemberei meg szokták vizsgálni, hogy van-e helyettesítő termék, és amennyiben nincs, felveszik a kapcsolatot a gyártóval, hogy hátha lehet megoldást találni a támogatásból kivonás elkerülésére” – mondta lapunknak.
