Új szelek a magyar egészségügyben: beismerjük, hogy hibáztunk, de tanulunk belőle, hogy ne hibázzunk
A hétvégén jelent meg a hír, hogy a tatabányai kórházban meghalt egy kétéves kisfiú. Az nem derült ki, hogy az eset pontosan mikor történt, de az oxigénhiányosan született, epilepsziás, szondával táplált kisfiút a szülei 39 fokos lázzal vitték be a gyermekorvosi ügyeletre, ahonnan még hazaengedték őket. A háziorvos másnap agyhártyagyulladás gyanújával utalta be a kórházba. Itt a gyereknek már 40,9 fokos láza és 223-as pulzusa volt, de a szülők úgy látták: a kórházban nem tudtak mit kezdeni vele. A kisfiú még aznap meghalt a kórházban. Az ügyben foglalkozás körében elkövetett gondatlan veszélyeztetés miatt indult nyomozás, a kórház emiatt csak annyit közölt: nem adhatnak felvilágosítást az ügyben.
Eddig is történtek ilyen tragikus esetek, amik néha a sajtóban is nyilvánosságot kaptak. Ami a korábbiakhoz képest most más, az az, ahogy erre az egészségügyi tárca vezetése reagált.
Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter a Facebookon azt írta: „Egy ilyen ügyben az igazságszolgáltatásnak és a szakmai vizsgálatnak kell kimondania a felelősséget. De egy dolog már most biztos: nem engedhetjük meg magunknak, hogy ezekből az esetekből ne tanuljunk. Mert minden esetleges rendszerhibából elveszített beteggel nemcsak egy életet veszítünk el – hanem a rendszerbe vetett bizalom egy darabját is.”
Csak ne hibázzunk legközelebb
Hegedűs nem véletlenül reagált így erre az esetre. Két évvel ezelőtt Álmos Péterrel, a Magyar Orvosi Kamara elnökével közösen ő maga hasonlította össze egy cikkben két gyermek kórházi halálát abból a szempontból, hogy mennyire másként reagált a két esetre a magyar és a brit egészségügy.
- Magyarországon 2019-ben egy két és fél éves kisfiú egy bárányhimlő szövődményeként kialakult szepszis miatt halt meg. A bíróság kimondta, hogy a haláleset elkerülhető lett volna, a háttérben pedig rendszerszintű problémák álltak. Például a szakorvoshiány, miután egy rezidens orvos a gyermek kezelésekor hosszabb időre magára maradt. A magyar reakció főként az orvos egyéni felelősségére korlátozódott, miközben kevés szó esett a rendszer hibáinak kijavításáról.
- Az Egyesült Királyságban egy 6 éves, Down-szindrómás kisfiú súlyos fertőzéssel és kiszáradással került kórházba. A magyar esethez hasonlóan őt is egy szakvizsga nélküli orvos vizsgálta, nem volt gyermekgyógyász szakorvosi felügyelet, a kórház túlterhelt volt, kommunikációs problémák adódtak, a laboreredmények kézbesítését számítástechnikai problémák hátráltatták. A fiú az alapfertőzés szövődményeként fellépő szeptikus sokkban hunyt el. Kezdetben a kezelőorvost tették felelőssé, de a szakma és a társadalom nyomására később kiterjedt vizsgálat indult a rendszer működéséről. Ennek eredményeként módosították a szabályokat, erősítették a mentorálást, betegbiztonságot javító intézkedéseket vezettek be és támogatták a hibákból való tanulást segítő folyamatokat.
Tanuló egészségügy – két szó, amit mostanában sokat hallunk Hegedűs Zsolt egészségügyi minisztertől és szakpolitikusaitól, és amiről talán kevesen tudják, hogy mit is jelent. Amióta az éveken át angliai kórházakban is dolgozó ortopéd sebész, alsóvégtag-specialista a Tisza képviseletében megjelent a nyilvánosságban, azóta hangoztatja, hogy a hibáztató egészségügyi kultúra helyett szeretné a tanuló egészségügyi kultúrát meghonosítani Magyarországon.
De vajon mit jelent ez a gyakorlatban? Hogy lehet megvalósítani, és milyen jó példák állnak előttünk? A miniszter korábban a Telexnek adott interjújában is kiemelte: „Semmi baj, ha hibázunk, csak ne hibázzunk legközelebb. Ennek az alapja, hogy ha nem a kívánt eredmény született vagy egy beteg panaszt tesz, azt ki kell vizsgálni. A beteg ilyenkor két dolgot szeretne: hogy elismerjék a sérelmét és, hogy ha vele megtörtént, akkor mással soha többé ne történhessen meg. Angliában létezik az őszinteség kötelessége. Ez azt jelenti, hogy ha történik egy szakmai hiba, akkor behívjuk a beteget, leülünk vele, elmagyarázzuk, hogy mi történhetett, levonjuk a tapasztalatokat, és azt is elmondjuk neki, mit fogunk tenni, hogy ez többet ne fordulhasson elő, és lehetőség szerint beemeljük rendszerszinten a jobb tevékenységet.”
Nem kozmetikázzuk a valóságot, szembenézünk vele
A tanuló egészségügy egyik fontos, Hegedűs által sokszor hangoztatott kitétele a transzparens kommunikáció, amire már a miniszteri meghallgatásán is célzott. Erre ez a hétvége szintén kínált alkalmat, miután megjelent egy videó a Szent János kórház pszichiátriáján uralkodó állapotokról, amiben az ott dolgozó orvosok és ápolók beszélnek a munkájuk nehézségeiről és sikereiről is. Hegedűs erre is már előre reagált a közösségi médiában. Azt írta: a kampányban megígérték, hogy kinyitják a kórházak kapuit a média és a sajtó munkatársai előtt, hogy a társadalom képet kaphasson a magyar egészségügy valóságáról. Ezért dolgoznak ki éppen most egyértelmű nyilatkozási irányelveket az egészségügyi dolgozóknak.
A transzparens kommunikációra kiváló alkalom a mostani hőhullám és a kórházi klímák helyzetének kezelése, amire 2024-ben Magyar Péter még ellenzékben sikeres politikai kampányt épített. A kormány most egyik első intézkedéseként elrendelte a kórházi klímák felülvizsgálatát, majd 3,6 milliárd forintot különített el a javításukra és felszerelésükre.
Ahogy más esetekben is látni lehetett, a problémás ügyeknél Hegedűs itt is a megelőző kommunikációt választotta. Amikor május 11-én leállt a veszprémi Csolnoky Ferenc Kórház műtőinek és citolaborjának központi hűtése, a miniszter részletesen beszámolt a problémáról és annak kezeléséről. Mindezt kiegészítette azzal, hogy a felmérés szerint a hazai kórházakban működő klímaberendezések átlagéletkora 15 évnél magasabb, bizonyos esetekben 40 évesnél is több. Sok helyen ráadásul a villamosenergia-hálózat is elérte a kapacitása határát, így ott hosszabb távú megoldásokra lesz szükség. „Mi nem kozmetikázzuk a valóságot: szembenézünk vele, és transzparensen kommunikáljuk” – írta Hegedűs a helyzetről.
A nyílt kommunikáció körébe tartozik az egészségügyben a minőségi mutatók mérése, hitelesítése és publikálása is. Hegedűs az RTL-nek áprilisban arról beszélt: „Ha transzparensen bemutatjuk ezeket az adatokat az önmagában egy olyan nyomást gyakorol a döntéshozókra – köztük rám is –, hogy elindítja azt, hogy a társadalom föleszmél, és rájön arra, hogy igen, most nekünk kell ide még egy mentőállomás. Ez önmagában elindítja azt a közös gondolkodást a társadalommal, amivel ők is részesei lesznek a reformnak, és akkor a reform nem szitokszó lesz.”
A másfajta kommunikációs stílus iránti elvárás játszott szerepet Győrfi Pál, az Országos Mentőszolgálat kommunikációs vezetőjének leváltásában is. A mentőszolgálat kommunikációjának nem az a dolga, hogy reflexből védje az intézményt, hanem az, hogy segítse a bizalom, a szakmaiság és a tanulás kultúráját, írta Hegedűs Zsolt a Facebook-oldalán Győrfi Pál leváltása után. A Facebook-posztban a miniszter leírta a tanuló egészségügy definícióját: „egy modern, betegbiztonságot komolyan vevő egészségügyben a hiba beismerése nem gyengeség. A transzparencia nem támadás. A kritika nem automatikusan lejáratás. A valódi szakmai kultúra ott kezdődik, hogy képesek vagyunk kimondani: történt valami, meg kell értenünk, tanulnunk kell belőle, és változtatnunk kell.”
Ennek különösen jó példája az is, hogy a Telex tavaly februárban még hiába kérte az Országos Mentőszolgálattól a kiérkezési időkre vonatkozó statisztikákat, Győrfi Pál válasza akkor az volt: „El az ártó kezekkel az életmentőktől!”. Hegedűs most azt ígéri: rendszeresen közzéteszik a mentők kiérkezési idejét, ugyanis „a társadalomnak joga van tudni, mennyi idő alatt ér oda a segítség, amikor a legnagyobb szükség van rá.”
Miután egy tanuló rendszerben létrejön a transzparencia, például nyilvánossá teszik az intézményi minőségi és betegelégedettségi mutatókat is, fontos, hogy ezeket visszacsatolják a finanszírozásba és a vezetői értékelésbe. Ez maga a tanulás folyamata, aminek része a hibák őszinte feldolgozása is. Emellett szükség van a szakmai megbeszélésekre, a partneri kapcsolatra, a tudás és a tapasztalatok megosztására. Ennek fontosságát hangsúlyozta Hegedűs például az orvosi kamara esetében.
Tanuló és hibáztató szervezetek
De vajon hogyan lehet megvalósítani a tanuló egészségügyet, és milyen jó példák állnak előttünk? A tanuló egészségügy olyan rendszer, melyben folyamatos a fejlesztés és az innováció, ahol a kutatás szorosan összekapcsolódik a mindennapi egészségügyi ellátási gyakorlattal – olvasható dr. Radnai Andrea A regiszterek és a tanuló egészségügy című tanulmányában.
Hegedűs többször hangoztatta a regiszterek fontosságát. A klinikai regiszter lényegében egy nagy adatbázis, amelyben egy adott betegségben szenvedő vagy egy adott beavatkozáson átesett beteg adatait egységes szabályok szerint gyűjtik. A klinikai regiszterek jó eszközei lehetnek a tapasztalatgyűjtésnek és az új megoldásoknak.
Svédországban több mint száz specializált regiszter (például kardiológiai, ortopédiai stb.) működik. Ha egy új típusú csípőprotézisnél a statisztikák alapján a megszokottnál hamarabb jelentkezik kopás, a rendszer „tanul” a hibából: az orvosok azonnal látják az adatokat, és leállítják az adott típus beültetését. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság rendszere daganatos betegek millióinak adatait összesíti. Segít az orvosoknak megtudni, hogy a laboratóriumi teszteken kívül milyen mellékhatásaik és eredményeik lehetnek az egyes kemoterápiás protokolloknak.
A tanuló egészségügy elképzelése a kétezres évekre vezet vissza. 2006-ban az Institute of Medicine nevű szervezet rendezett egy kerekasztalt a tanuló egészségügyről. Az Egyesült Államokban tartott találkozó résztvevői azt a célt tűzték ki, hogy 2020-ra a klinikai döntések kilencven százaléka alapuljon pontos, időszerű és naprakész klinikai információkon.
Addig az volt a probléma, hogy a tudományos bizonyítékokat nem alkalmazták a gyakorlatban, és az ellátás közben szerzett tapasztalatokat nem gyűjtötték össze – olvasható a tanulmányban. Magyarra fordítva az történt, hogy a betegek ellátása nem tudott olyan ütemben fejlődni, ahogy a kutatások eredményei ezt lehetővé tették volna. Egyszerűen nem jól (vagy sehogy sem) használták fel a tapasztalatokat, és nem tanultak belőlük.
A tanuló egészségügy három szakaszra osztható: 1. adatból tudás; 2. a tudás átültetése a gyakorlatba; 3. gyakorlatból adat.
Angliában például jogszabály kötelezi az egészségügyi szolgáltatókat arra, hogy ha a beteget bármilyen közepes vagy súlyos elkerülhető kár éri, arról azonnal, őszintén tájékoztassák a pácienst. Ezután kérjenek tőle bocsánatot, és mondják el, milyen lépéseket tesznek a hiba megismétlődése ellen.
Lantos Gabriella egészségügyi menedzser a Telexnek arról beszélt, hogy megkülönböztetünk tanuló és hibáztató szervezeteket. Az előző kormány egyértelműen egy titkolózó, hibáztató egészségügyet épített. Erre jó példa volt, ahogyan a koronavírus-járványt kezelték: hiába volt világjárvány, az orvosok nem beszélhettek a kórházban történtekről, nem lehetett nyíltan megosztani a jó gyakorlatokat, így az intézmények nem is tudtak tanulni egymástól. Ezért is alakulhatott ki az, hogy bizonyos kórházakban sokkal jobbak voltak a túlélési esélyek, mint máshol.
A tanuló és hibáztató megkülönböztetés nem csak az egészségügyben létezik. Minden szervezetre érvényes, hogy vagy az egyik, vagy a másik elv szerint működik. A tanuló szervezet is hibázhat, de utána ebből tanulva új folyamatokat dolgoz ki, amelyek betartásával megelőzi a további hasonló eseteket.
Lantos Gabriella két nemzetközi jó gyakorlatot emelt ki. Az egyik a NICE (National Institute for Health and Care Excellence), ami egy irányelveket kidolgozó központ, egységes szakmai protokollokat hoz létre. Magyarországon az egységes protokollok teljesen hiányoznak – mondta a szakértő. A protokoll azt jelenti, hogy az egyes betegségtípusoknál leírják a kezelés lépéseit. Ez garancia arra, hogy mindegy, hova kerül a beteg, mindenhol az egységes eljárások alapján fogják kezelni.
Itthon ennek negatív példája a szülészeti ellátás. Az egyik helyen bababarát intézkedések vannak, fontos a háborítatlan szülés, a másik helyen pedig sokkal több programozott császárt végeznek.
„Ez azért probléma, mert nem tudhatja a beteg, hogy ahova bemegy, ott mit fog kapni”
– mondta Lantos Gabriella.
Félreértés ne essék: az egységes protokoll nem azt ígéri a betegnek, hogy meg fog gyógyulni, de azt igen, hogy mindenhol betartják és alkalmazzák azt, ami az orvosok legjobb tudására épül. Ehhez tartozik, hogy megvizsgálják az új technológiai eljárásokat, befogadják az új, jó terápiákat és megszüntetik azt, ami már nem működik. „A protokoll betartása annak a bizonyossága, hogy mindenki teszi a dolgát, ahogyan kell.”
A másik jó nemzetközi példa a CQC (Care Quality Commission), ami egy minőség-ellenőrző független intézmény. Hasonlót szeretne létrehozni itthon is Hegedűs Zsolt is, ahogy a miniszteri meghallgatásán beszélt róla. Ennek az intézménynek az a dolga, hogy ha már megvannak a protokollok, akkor megnézzék, hol hogyan működnek, mik a jó gyakorlatok. Fontos, hogy ezt egy független szervezet ellenőrizze, tehát ne az állam vizsgálja felül saját magát, mint ahogyan az eddig történt.
A független CQC rendszeresen átvilágítja a kórházakat és rendelőket. Ezeknek az eredményei teljesen nyilvánosak, bárki rákereshet a helyi intézmény osztályzataira.
A központosított adatok alapján azonosítják azokat a kórházakat vagy osztályokat, amelyek az átlagnál jobb eredményeket produkálnak. Aztán ezek működését elemzik, módszertanná formálják, majd a regionális egészségügyi hálózatokon keresztül kötelező vagy ajánlott jó gyakorlatként terjesztik a többi intézményben.
A digitalizációban történtek előrelépések
Persze ezek így nagyon jól hangzanak, de a hazai adaptálásuk nem ilyen egyszerű. Lantos Gabriella szerint a tanuló egészségügy kiépítése legalább két év: először egy adatstruktúrát kell felépíteni, meg kell határozni, miket akarnak gyűjteni. Például a kórházi fertőzéseket, szövődményeket, műhibákat, egy éven belüli és túli halálozást, a betegek véleményét, elégedettségét, nem várt eseményeket. Bizonyos egészségügyi adatok nyilvánosságra hozását szeptemberre ígérte a miniszter.
Ha ezek az adatok egy rendszerben lesznek, akkor a mesterséges intelligencia segítségével el lehet kezdeni kihalászni, megtisztítani őket, és indikátorokat lehet létrehozni. Az indikátorok segítségével össze lehet hasonlítani az intézményeket: meg lehet mondani, hogy bizonyos osztályok/orvosok miben jók és miben nem. A rosszul teljesítőknek ki lehet tűzni konkrét célokat, és meg lehet nézni a jó gyakorlatokat.
A leírt változásokon kívül az őszinteséget és átláthatóságot kikényszerítő kultúraváltásra is szükség van az egészségügyben, ez akár több időt is igénybe vehet.
Mik azok a dolgok, amikben az előző kormány már haladt ebbe az irányba, és mik azok, amikben a nulláról kell kezdeni az építkezést? Az adatgyűjtési infrastruktúra kiépítésében és a digitalizációban fontos alapokat tett le az előző kormány. Pozitív példaként említhető az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér (EESZT) elindítása, a betegelégedettségi visszajelzés alapszintű kiépítése, az EgészségAblak applikáció, digitalizáció.
Lantos is kiemelte az EESZT-t, mint pozitív fejleményt, de a probléma, hogy az ottani adatokkal nem kezdtek semmit. Lantos szerint a nyilvánosság ereje segíthet hosszabb távon, hiszen ha a rosszul teljesítő osztályok eredményeit megismeri a nyilvánosság, akkor az vezetői felelősséggel is járhat. Ez pedig jobban motiválhatja a dolgozókat, vezetőket.
Jó pár dolog van, ami eddig ellene ment a tanuló egészségügynek: például, hogy a kinyert adatokat nem kezelték transzparensen, és így nem is tudtak tanulni belőlük. A közegészségügyi költések elmaradtak a régiós átlagtól, és a kórházak folyamatos adósság-újratermeléssel küszködtek. Egy forráshiányos, mindennapi túlélésért küzdő rendszerben az orvosoknak és intézményeknek sem idejük, sem motivációjuk nem volt az innovációra. A tanuló rendszerek alulról építkező, rugalmas struktúrát igényelnek, ahol a helyi jó gyakorlatok gyorsan elterjedhetnek. Az előző kormány ezzel szemben merev, erősen centralizált irányítást vezetett be, ami bürokratizálta a rendszert, és gyakran elfojtotta a helyi innovációkat.
